Le SMPF a sollicité l’Assurance Maladie pour obtenir des réponses précises et officielles à 3 questions qui lui sont régulièrement posées.
Nous vous en communiquons le contenu.

1) Dépassement autorisé (DA), hors parcours de soins pour les médecins ACP ?

La particularité des médecins ACP est qu’ils réalisent dans la quasi-totalité des cas leurs actes sans présence du patient, les prélèvements leur étant adressé par un autre médecin. Pour autant ils ne sont pas exclus des dispositions de l’article 34.1 de la convention médicale relatif à l’accès non coordonné.
Les médecins ACP conventionnés, de secteur 1 sont donc autorisés à pratiquer des DA pour les patients en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas d’urgence ou d’éloignement occasionnel du patient, et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire.

En pratique, seuls les examens ACP réalisés pour des patients en accès direct chez le médecin spécialiste (en dehors de l’accès spécifique du médecin spécialiste de l’article 14.2 de la convention médicale) peuvent être considérés hors parcours de soins coordonnés, et peuvent donner lieu à l’application d’un DA en dehors des situations d’urgence, CMU, éloignement. La situation du parcours de soins et médico-administrative du patient ne peut être fournie que par le médecin demandeur de l’examen ACP.

Lorsqu’ils sont consultés hors du parcours de soins coordonnés, les médecins spécialistes de secteur 1 sont autorisés à pratiquer des dépassements.
En effet, dans le cas où le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés tel qu’il est défini dans la loi du 13 août 2004 (respect du dispositif du médecin traitant), le médecin spécialiste conventionné en secteur 1 peut facturer un dépassement « autorisé » (DA) et plafonné pour les actes techniques et cliniques.

Ce DA ne peut se cumuler avec le DE, et son montant est plafonné à 17,5% du tarif opposable.
Chaque dépassement (acte clinique ou acte technique) « est, donc, limité au maximum à +17,5% de la valeur de l’acte.  En ACP, un DA peut, par exemple, être demandé pour une biopsie cutanée réalisée chez un patient qui a été directement chez le dermatologie sans être adressé par son médecin traitant.
Le praticien s’engage à réaliser 70% de son activité en tarif opposable, tant pour les actes cliniques que techniques.
Sur la feuille de soins
F.S. papier : cochez la case « Accès hors coordination » ;
F.S.E. : indiquez HCS + le code habituel de prestations d’acte.

Attention : Certains patients ne sont pas concernés par le parcours de soins.
En effet, les médecins relevant de certaines spécialités et pour des actes précisés (soins de première
intention) peuvent être consultés sans consultation préalable du médecin traitant tout en restant dans le parcours de soins et être rémunérés comme tels.
Les personnes de moins de 16 ans, les migrants de passage, les bénéficiaires de l’Aide médicale de l’Etat (AME) ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils ne déclarent donc pas de médecin traitant. Vous devez alors établir les feuilles de soins sans mention de parcours de soins (codes prestations seuls).
C’est également valable pour les gynécologues dans le cadre des actes de dépistage (FCU)

2) Indemnité de déplacement dans le cas de réalisation d’examen extemporané sur le lieu de prélèvement ?

Voici un exemple de réponse que nous avons adressé suite à l’interrogation spécifique d’une Caisse.

L’acte CCAM codé ZZQP119 est un examen extemporané réalisé sur le lieu du prélèvement (au bloc opératoire) et non au cabinet de ce médecin anatomo-cyto-pathologiste (ACP). A l’instar d’une visite de médecin traitant, même si le déplacement est implicite et généralement programmé, le tarif de l’acte ne prend pas en compte les frais de déplacement. De plus, en établissement privé, même en cas d’une hospitalisation, le médecin libéral facture ses honoraires dans la partie basse du S3404.

Enfin, l’article 13.2 de la NGAP précise très clairement :
Article 13.2 – Frais de déplacement pour les actes effectués en établissements de santé par les médecins anatomocytopathologistes.
Les frais de déplacement en établissements de santé ne peuvent être facturés par les médecins anatomocytopathologistes, conformément à l’article 13 ci-dessus, qu’à
titre exceptionnel, pour pratiquer des examens extemporanés.

Ainsi, pour ce cas précis, ce médecin ACP est en droit de facturer une indemnité de déplacement dans la partie basse du bordereau S3404.

Comme nous l’avons indiqué en commentaire du chapitre 9 du rapport DGOS en cours de finalisation, la problématique technique est en cours d’étude avec nos collègues des départements ad hoc.
Certaines CPAM refusaient de régler les indemnités de déplacement, d’où notre question à la CNAM.

3) Signature scannérisée des feuilles de soins ?

Une réponse a déjà été transmise à la CPAM de Marseille : au regard des dispositions du code de sécurité sociale, la signature scannérisée des feuilles de soins papier n’est pas admise. La problématique sera abordée lors de la prochaine réunion du comité technique paritaire permanent de simplification administrative (CTTPN) prévue le 17 avril 2012.
Certaines CPAM refusent les feuilles de soins qui n’ont pas été signées manuellement.